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さて、「CAMRの胎動-解題！実用理論辞典」シリーズの続きで、今回は因果関係論です。
まずは、論文を見てみましょう。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆
さて、因果関係について少し考えてみよう。ビアが自動車の例を扱っているのでこれを使ってみる・・・
非常に分析的だが、まだ一度も自動車を見たことがない人がいたとする。彼が道路端に座って、自動車というものを観察する機会を得る。彼は次のように考えるだろう。「どうやら自動車というものは、人やものをある場所から他の場所へと運ぶ機械であるらしい」
そのうち一台の自動車が彼の前で止まる。どうやら動かなくなってしまったようだ。運転手が降りてきて、ラジエーターのキャップをはずし、水を注ぎ込む。その後再び自動車は走り始める。機械一般が外部からの燃料補給を必要とするところから、観察者は「自動車は水を燃料として動く機械である」と考えるかもしれない。無理からぬことである。水は紛れもなく自動車に対する入力であり、走るというのはそれに続く出力である。二つの出来事は時間の経過と共に起こる。
このように因果関係論というのは、現象の過程そのものではなく、観察者の心の中で創られた物語である。自動車のシステムを観察者が外から眺めて、そう認知したというだけなのだ。
もし何が起きているのか正確に理解したければ、自動車のことを良く知っておく必要がある。知っていればラジエーターに水を入れることの意味は誤解されることはない。このことは正常運動変化や脳性運動障害を見る場合にも言えることなのだろう。私たちは人の運動とは何かと言うことを良く知っておく必要がある。ところが実際には、医師・理学療法士・作業療法士の間で、運動とは何かについて議論されることはまれである。私たちはまるでそんなことはもう分かっているかのように振る舞うことが多い。ところがちっとも分かってなんかいないのだ。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
僕たちは、ある現象を理解しようとする際に、因果関係を想定することがよくあります。例えば、〇〇が原因で、□□という結果になった、というふうに。
ところが、そう考える根拠は？というと、実はかなりあいまいです。
哲学者の大森荘蔵によると、そのように直線的な因果関係を想定できるような現象はほとんどない、と言っています。そのために、彼は因果関係という言葉は使わずに因果連関という言葉を使っているくらいです。
僕たちセラピストも、何らかの問題があれば「その原因は？」と考えることが多いと思います。しかし、人の運動システムというのはまだよくわかっていないことがたくさんあります。
上の引用にあるビアの例のように、あまりよくわかっていないシステムにおいて安易な因果関係を想定すると、間違ってしまう可能性があるということは理解しておいた方が良いでしょう。
【引用・参考文献】
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その1）．上田法治療研究会会報, No.18, p17-29, 1995.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その2）．上田法治療研究会会報, No.19, p1-15, 1995.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その3）．上田法治療研究会会報, Vol.8 No.1, p12-31, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その4）．上田法治療研究会会報, Vol.8 No.2, p76-94, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その5）．上田法治療研究会会報, Vol.8 No.2, p120-135, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その6 最終回）．上田法治療研究会会報, Vol.8 No.3, p120-135, 1996.
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さて、「CAMRの胎動-解題！実用理論辞典」の続きです。
「これまでの物の見方、枠組みではアフォーダンスを理解することは難しい」ということでしたので、今回から「アフォーダンス」の項を一旦中断して、異なるパラダイムについて取り上げます。
まずは、従来的な物の見方である「還元主義」に焦点を当ててみましょう。
論文から引用してみます。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆
成人片麻痺患者の歩き方を理解してみよう。現在の臨床での普通のやり方は、まず歩行を良く観察することから始まる。そして一般的な歩行と比べて、どこがどう違うのかが記録される。そしてそのような違いがどうして生じたのかを考えていく訳だ。
手がかりとして、患側下肢の麻痺の程度が調べられる。連合反応や各反射の影響、平衡反応・立ち直り反応の消失のレベル、患肢の粗大筋力や健肢の筋力、関節可動域などが調べられる。さらに感覚や認知の検査が行われる。動機や意欲も評価されるかも知れない。
上に調べられた検査項目は、一枚一枚の紙に記され、カルテに挟まれる。熟練したセラピストがそのカルテをぱらぱらとめくると、どうしてその片麻痺患者がそのような歩行をするのかが、直感的にわかるらしい。もっとも学生や経験の浅いセラピストには難しい。私にも難しい。そこでこのやり方がさらに将来進歩したと考えてみよう。
このやり方のポイントは、歩行を構成する色々な要素に分け、そのそれぞれの要素がどのように振る舞っているかを明確にするところだ。たとえば滑らかな平地歩行で、ある患者さんの歩行には、体幹機能の低下が７０％の影響力を持っている。患側下肢の麻痺が１５％、健側下肢の筋力が１０％、意欲その他が５％の影響力を持っている、といったことが明確になったとしよう。
仮に上のような割合が明らかになれば、患者さんの歩行を変化させるためには、体幹の機能を改善しなければ意味がなくなる。何しろこれが患者さんの歩行に７０％の影響力を持っているのだから。最初に１０％にすぎない健側下肢筋力などに働きかけようとは思うまい。体幹の安定性が得られないために、代償的に下肢の痙性による尖足を強めるなどと考察すれば、まず体幹の安定性こそが重要な課題となる。
このような考え方は還元主義と呼ばれる。たとえば片麻痺患者の歩行パターンなどは、それを構成する様々な要素からなる複雑な現象であり、これを理解するのは並大抵ではないと思われる。しかし、その複雑さは表面的なもので、より基本的で大きな影響力を持った要素、より重要な働きをする要素の振る舞いを理解できれば、その根元的な性質を理解できるとするような考え方である。上の例では、体幹の機能低下が最も重要な要素であり、それによって様々な歩行の性質（尖足、膝のロッキング、分回し歩行など）が説明できると考えるのである。つまり体幹機能に原因を還元（より根元的なものとして他の要らないものを切り捨てること）しているのである。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
要するに、ある現象を理解する際、わかりやすくするために細かい要素にわけて分析していくという考え方ですね。
これは非常に有用で強力なアイデアです。実際に科学革命や産業革命は、還元主義に基づいて成し遂げられたと言われています。いわば、人類の飛躍的な発展を支えた大成功したアイデアです。
しかし、どんなに優れたアイデアでも万能とは限らない・・・、という点に注意しておいていただきたいと思います。
【引用・参考文献】
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その1）．上田法治療研究会会報, No.18, p17-29, 1995.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その2）．上田法治療研究会会報, No.19, p1-15, 1995.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その3）．上田法治療研究会会報, Vol.8 No.1, p12-31, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その4）．上田法治療研究会会報, Vol.8 No.2, p76-94, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その5）．上田法治療研究会会報, Vol.8 No.2, p120-135, 1996.
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さて、「CAMRの胎動-解題！実用理論辞典」の続きです。
前回「はじめに」の部分を紹介させていただきました。今回から本文の方に入って行き
ます。
一番最初に取り上げられているのは「アフォーダンス」です。
まずは、本文を見てみましょう。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆
私が何か書くときは、女房にそのアイデアを聞いて貰い、意見を聞くことにしている。
彼女は養護学校の教員で、しばしば貴重な意見をくれる。今回、アフォーダンスに関す
る意見をまとめて聞いて貰った。彼女はいくつか質問を繰り返した後で次のように言っ
た。「なんだか、たわごとにしか聞こえないわね。」
アフォーダンスというアイデアを生み出したのは、ギブソンというアメリカの知覚心理
学者である。彼のアイデアは全く理解しがたいところがある。「認知心理学の父」と呼
ばれたナイサーが、ギブソンとの出会いを以下のように紹介している。
「初めて会ったとき、私は彼が単なる利口な人だと思っていました。やがて時が経つに
つれ、『まったく、なんて彼は頑固なやつなんだろう。どうして＜情報は光の中にある
＞なんていい続けているんだ？彼は議論が好きなだけなのさ。』と考えました。その後
三年、ある真夜中に、私は、彼が正しいと気づいて、飛び起きました。情報は光の中に
ある。だって、その他のどこにあり得るんですか。」
ナイサーでさえ、理解するのに三年の月日がかかったのだ。私がうまく説明できず、女
房が「たわごと」と感じても無理がない。
佐々木は以下のように述べている。「ギブソンには『読んで理解する』範囲を越える部
分がある。始めは何度読んでもなかなかわかった感じがしてこない。しかし、時間をか
けて繰り返しその考え方につきあっているとじわじわと変化してくる何かがある。そし
て、いつか、それまでとはまったく違う世界を見ていることに気がつく。」
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
アフォーダンスというのは、日本のPTの世界でも一時期少し流行りましたね。しかし、その本質を理解することは、そう簡単なことではなかったようです。
多くの場合、アフォーダンスという言葉を表面的に捉えて使っていたに過ぎず、その本質を捉えた臨床応用の試みというのは、少なくとも僕の知る限りでは、CAMR以上のものはありませんでした。
まだここでは、アフォーダンスとは何か、というところまでは触れられていませんので、また次回以降をお楽しみに。
※ギブソンの主著は「生態学的視覚論」です。
※「佐々木」とはアフォーダンスを日本に紹介した第一人者、現在、多摩美術大学教授の佐々木正人氏のことです。
【引用・参考文献】
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その1）．上田法治療研究会会報,
No.18, p17-29, 1995.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その2）．上田法治療研究会会報,
No.19, p1-15, 1995.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その3）．上田法治療研究会会報, Vol.8
No.1, p12-31, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その4）．上田法治療研究会会報, Vol.8
No.2, p76-94, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その5）．上田法治療研究会会報, Vol.8
No.2, p120-135, 1996.
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その6 最終回）．上田法治療研究会会
報, Vol.8 No.3, p120-135, 1996.
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今回から「CAMRの胎動」というコーナーを設けました。
ここでは「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」の著者でCAMR研究会代表でもある西尾幸敏氏が、1995年から1996年にかけて上田法ジャーナルに連載投稿した論文「実用理論辞典－道具としての理論」を紹介していきます。
この論文はCAMR公式ホームページで全文閲覧できますので、興味を持たれた方は是非読んでみてください。
なぜこの論文を取り上げたかといいますと、読んでみてとても面白かったから、という極めて個人的な理由です。
いや、「面白かった」という表現は正しくないかもしれません。むしろ、「驚いた」といった方が近いかもしれません。
今から20年以上も前に、これほどの内容が書かれていたなんて！
本当に、いい意味でショッキングでした。
今現在と比べると、内容的には未熟で未完成な面もあるかもしれませんが、それを補って余りある魅力を持った論文です。
全体の構成は冒険的、革新的であり、その論点・論調は挑戦的、野心的でもあります。
そして何より驚いたのは、すでにCAMRの胎動が明らかに感じられるということです。実はCAMRは、20年以上も前からこの世に生を受けていたんですね。
さて、この論文では24項目にわたる理論の説明がなされていますが、その中で主だったものを紹介していきたいと思います。
まずは、論文の冒頭の部分を引用しておきます。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆
はじめに
普段は明るい親友のＡ君の元気がないとする。ふさぎ込んで口もきいてくれない。あなたはいくつかの理論、つまり現象を説明するためのアイデアを考えるだろう。酒の飲み過ぎか、彼女に振られたか、病気にでもなったか。あなたはこれらの理論に基づいて行動を起こすだろう。たとえば、近づいて臭いを確かめる。酒臭くなければ、彼の女友達に電話して事情を聞くかも知れない。特に問題がなければ、あなたは病気を疑い、彼を病院につれていこうとするだろう。
理論は、「自然現象や社会現象がどうして起きるのかを説明するための抽象的なアイデア」である。私たちはそれを基に解決手段を導き出すことができる。つまり、理論は問題解決の道具と考えることができる。
臨床家にとっては、理論を道具とみなすことは都合がよい。理論の真偽を気にしなくて済むからだ。ある現象を説明するために二つの理論が存在するとする。しかし道具として考えるならば、どちらの理論が真実に近いとか考える必要はない。道具であれば用途によって、向き不向きがあるのが当然である。スープを飲むならスプーンが良いし、肉を食べるならフォークがよい。つまり真実に近いあるいは近くないなどと思い悩まなくて済む。単に使い方の問題と考えれば良い。
結局どのような旧式の理論でも、うまく使える場面があるはずだ。逆にどのような優れた理論にも限界がある。道具としてうまく使うためには、使用目的と向き不向き、使い勝手を十分理解しておく必要がある。この実用理論事典の目的は、臨床でまだ十分に道具として利用されていないアイデアを、臨床家が徹底的に道具として使用できるよう紹介することである。そうして、それを基に新しい評価法や訓練法のアウトラインを創り出していこうと思う。そのために、紹介されるアイデアは長所と限界が徹底的に追及されていくだろう。
はっきりさせておきたいのは、私の立場である。ここで紹介される視点や理解の仕方は、あくまでも私自身のものである。つまり一理学療法士の、そして学問的には素人の意見だ。しかも私自身はどちらかというと、自分のお気に入りの道具なら、誰彼構わず勧めてしまう人間である。セールスマンに近いのかもしれない。「どうぞお使いになってみてください。決して損はさせません。」と言うわけである。もっと学問的なものを望まれる人は、最後に挙げた文献を参考にして欲しい。
事典の最初の項目は、「アフォーダンス」から始まる。上田先生からの勧めでもあり、また私自身にとって、現在最もお気に入りの道具の一つである。普通の事典と違って、項目はあいうえおの語順に並べられたりしない。また、同じ項目が何度も繰り返しでてくる。一見すると無秩序に見えるが、ある秩序に従って書き進めてみるつもりである。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
【引用文献】
西尾幸敏：実用理論事典－道具としての理論（その1）．上田法治療研究会会報, No.18, p17-29, 1995.
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今回は、CAMRをおススメする理由について書いてみます。
（※このブログでのCAMRについての記載は、一学習者として僕が今現在理解している内容です。もしかしたらCAMRの公式な見解に照らし、間違っている所があるかもしれませんので、その点はご容赦・ご理解お願いいたします。）
CAMRって何？
という方もおられると思いますので、まずはCAMRという言葉について説明します。
CAMRとは、〝Contextual Approach for Medical Rehabilitation”の頭文字をとった略称で「カムル」と読みます。日本語にすると〝医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ”となります。
理学療法士の西尾幸敏氏によって、システム論をベースに構築されたリハビリテーションアプローチのことです。
CAMRの詳細については、CAMR基本テキスト、CAMR公式Facebookページ、CAMR公式ホームページ等をご参照ください。
それでは、僕がCAMRをおススメする理由をいくつか挙げてみます。
まず、一つ目はシステム論をベースにしている、という点です。
アメリカでは、1990年に開催されたⅡSTEP会議において、それ以降の理学療法教育はシステム論を中心に据えることが決められました。
しかるに、日本の理学療法教育では、システム論という言葉は2000年前後くらいから国内の成書でも散見するようになりましたが、教育現場の実態としては特に大きな変化はありませんでした。これは僕自身、理学療法士の養成校で教員をしていた経験に基づく偽らざる実感です。
ちなみにシステム論と対比されるパラダイムは、要素還元論と呼ばれるもので、要素還元論から、システム論への流れはリハビリの世界だけの話ではなく、広く一般社会においても同様にあてはまります。
要素還元論の考え方は古くからあるのですが、デカルトの心身二元論により強力な説得力を持ち、科学革命や産業革命に多大な影響を与えたと言われています。いわば現代にもつながる大成功の立役者、というわけです。
そんな大成功した要素還元論ですが、世の中には要素還元論では上手く説明できない現象もたくさんあります。そこで台頭してきたのがシステム論、というわけです。
例えばノーベル化学賞を受賞したイリヤ・プリゴジンによる散逸構造理論や、マトゥラーナとヴァレラによるオートポイエーシス理論、割と一般的にも流行したカオス理論、複雑系なども、システム論をベースにしています。
この辺りは踏み込むと長くなってしまいますが、、、要するにシステム論の方が新しいわけです。
通常新しいものというのは、古いものの悪いところを改善していたり、古いものにはない機能を持っているなど、何かしら良い点があるものです。ガラケーとスマホを比べてみるようなイメージですね。
もちろん、ガラケーにも依然として使い道があるように、古い理論がダメなわけではありません。ましてや要素還元論は大成功の立役者です。今でもその有用性に疑いの余地はありません。
しかしながら、新しい良い理論があるのならば、それも受け入れてみた方が得ではないだろうか？ということです。
要素還元論に基づくアプローチしか知らない場合と、それに加えてシステム論に基づくアプローチも知っている場合を比べて考えてみましょう。
どちらの方が、より広い視野から問題を捉えることができるでしょうか？
最善と思われる具体的なアプローチ方法を決定するにあたり、どちらの方が、より多くの選択肢を想定して吟味できるでしょうか？
単純に考えても、要素還元論だけの場合よりも、要素還元論＋システム論の場合の方が有利のような気がするのです。
これがCAMRをおススメする一つ目の理由です。
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さて、これからワクワクする時代を迎えることになるのですが、ここでリハビリの世界に目を向けてみましょう。
現在理学療法士は、病院、施設、行政や関連企業等のスタッフとして働くケースが大多数を占めます。
日本理学療法士協会の調査によると、2018年3月末の時点で、会員数115,825名のうち、自営・開業しているのはわずか0.1％の137名にすぎず、就業分類が「その他」「不明」と答えた474名と48名を加えても、全会員数の0.5％程度の659名に留まります。
つまり、ほとんどの理学療法士はサラリーマンとして働いていることになります。
当たり前のことですが、サラリーマンとして働く限り、所属する組織の業務を最優先する必要があります。所属先に理解があって許可を得た場合を除いて、勤務時間内に、ちょっとボランティアで地域の介護予防教室を手伝ってきた、なんてことはできません。
今後、少子高齢化は増々進んでいきます。行政は、団塊の世代が後期高齢者となる2025年問題へ向けて、現在地域包括ケアシステムを整備中です。具体的な全貌はまだ明らかになっていませんが、国の財政状況などを考えると、この分野に潤沢な資金が回ってくることは考えにくいでしょう。
そうすると、行政から提示されるサービスは不十分なものとなり、地域社会にかなりの自助努力が要求されることになると思われます。
人的、環境的そして金銭的なリソースが比較的潤沢にあり、人々のつながりも深いような地域であれば、それなりに対応できるのかもしれませんが、そうでない地域ではどうでしょうか？
最悪の場合、「弱者切り捨て」にもつながりかねません。
だからPTPTなのです！
特定の組織に全依存せず、ある程度自由に動ける理学療法士が、ある程度の数いたならば、地域社会の活性化に何らかの貢献ができるかもしれません。
ここで、自由に動けるというと独立・起業を思い浮かべる方もおられるかもしれません。しかし、起業したならば、しばらくはその事業を軌道に乗せるために全精力を注ぎこむ必要があります。とても自由な活動どころではないでしょう。
また、サラリーマンが仕事を辞めて独立・起業するのには、かなりの勇気とリスクを伴います。起業後、経過年数ごとの会社の生存率を見ると、1年後40%、5年後15%、10年後6%、20年後0.3%、30年後0.02%となっており、起業を成功させることがいかに難しいことかがわかります。
だからPTPTなのです！
その3に続く・・・
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CAMRのフェイスブックページに講習会の案内が出ていましたので紹介させていただきます。
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第3回 CAMR認定講習会 ベーシック・コース
CAMR（カムル: Contextual Approach for Medical Rehabilitation）はシステム論を基にした日本生まれのリハビリテーション・アプローチです。学校で習う「問題の原因を探してそれにアプローチする」（原因解決アプローチ）に対して「問題発生の状況を理解して、その状況を変化させるアプローチ」（状況変化アプローチ）です。
学校で習う「原因解決アプローチ」は非常に有効な問題解決手段ですが、原因が不明だったり、解決困難だったりするとすぐに行き詰まってしまいます。一方「状況変化アプローチ」は問題解決に、原因を必要としません。そしてそれは皆さんの回りにいるベテランでやり手のセラピストが無意識に行っている方法にとても近いのです。
そんな「状況変化アプローチ」の治療方略を身につけることができれば、これまでとは段違いに問題解決能力が高まり、患者さんのパフォーマンスを改善したり、問題を解決したりすることができるようになります。その結果、仕事が面白くなりますよ！(^^)
日 時 2018年6月2日（土曜日）13時00分-17時00分まで（受付13時00分から）
～6月3日（日曜日）8時30分～15時00分（受付8時00分から）まで
場 所 こころ医療福祉専門学校
長崎県長崎市上銭座町11-8
「JR浦上駅 徒歩10分」駐車場は少ないとのことでできるだけ
乗り合わせでお願いします。
対 象 理学療法士・作業療法士
募集数 30名
内 容 システム論を基にしたCAMRの基本的な考え方を中心とした講義5時間と
それを基にした技術（足場作り、探索、問題発生図）の実習4時間の
計9時間です。
受講費 7,000円
その他 土曜夜には懇親会を予定しています。希望者のみ。料金別
申込み oyazin@outlook.jp まで。題名に「CAMR申込み」、本文に「氏名、
職種、経験年数、職場、職場住所」を記入してください。
講 師 西尾幸敏
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はじめまして！
このブログでは、経済的自由人となり、自由な活動で地域や社会に貢献し、日本を元気にリハビリするPTPT（ピチピチ）を目指す人を応援していきます。
まず最初に、言葉の説明をさせてください。
このブログのサブタイトルは「PTPT（ピチピチ）のススメ」なのですが、そもそもPTPT（ピチピチ）ってなに？どういうこと？
って思われた人もいるのではないでしょうか。
それもそのはず、PTPT（ピチピチ）とは、僕が勝手につくった造語です。Part Timer Physical Therapistの略称で、パートタイマーの理学療法士のことを指します。
パートタイマーというと、一般的には「不安定」とか、正社員に比べ「低賃金」といったイメージがあると思います。
それなのに、なぜおススメするのか？
おそらく、これから僕たちは激動の時代を迎えることになると思われます。そんな時代背景の中で、お金を稼ぐ手段を一つの組織からの労働収入だけに依存するのは、かえってリスクが大きくなってくると思います。しあわせに生きていくためには、何らかの方法で自分で稼げる力を身につける必要があるでしょう。
また、理学療法に関して言えば、団塊の世代が後期高齢者となる2025年問題への対応として、現在行政主導で地域包括ケアシステムの構築が急がれています。しかしご存知の通り、国には財政的な余裕がありません。
地域包括ケアシステムにおいても、かなりの自助努力が要求されることになると思われ、そんな中で地域を良くしていくためには、組織に全依存せず、ある程度自由に動ける理学療法士がある程度の数必要になるのではないか、と考えています。
このように考える根拠については、追々語っていきますね。
それでは、今後ともよろしくお願いします！
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